没有家庭医生会有什么后果呢？

第一，我们觉得看病难。我们有全国性的普查数据，但是有些新的地方卫生部门做过一些当地的调查，他们得出的数据是中国患者平均挂2.6到3次号才能找对医生。大家有没有这个感觉？不舒服，去医院了，不知道挂谁的号。胸疼就挂呼吸科，挂上了，结果说不是这边的，再去挂别的。为什么这么难？一次能看的病要挂三次号，花三次钱。大家注意英国的案例，英国的全科医生解决了90%的门诊，只剩10%的转诊，也就是说，患者基本上在家庭医生这一次就搞定了，需要转诊的概率也不大。

第二，医患关系差。家庭医生是签约医生，一般是熟人。这个时候，医生不敢不认真，给熟人看病太不负责，那是砸牌子的事。患者也不好太过分，要是看不好打了人家，邻居之间也没法混，所以有家庭医生的情况下，医患关系会比较好。这里面还有几个问题，因为家庭医生长期给你看病，甚至也给你爷爷、爸爸、妈妈看病，还能降低检查费用。为什么？有些病是遗传性的，你爷爷就这个病，你爸爸就这个病，到你还是这个症状，基本没问题。咱们到三甲医院为什么一定要做检查？医生不了解你的家族病史，两眼一抹黑，除了检查还有什么办法。然后排队又很长，你一生气就和医生吵架了，甚至忍不住脾气打了人家一顿。有医生告诉我，为什么这么多人打医生？一般人不打老师，因为打完医生跑了，谁也不知道，打了老师终身没有朋友圈了。因此，熟人关系对维持信任至关重要。

那么，中国是怎么做的呢？我们也觉得社区医生很重要，所以我们采取了这么一个逻辑，社区医生的工资由财政全额包了，医生专心看病，别再考虑赚钱了。有些人觉得这个逻辑挺对，但是大家知道什么是人性吗？工资已经给我发了，看病不赚钱了，那我能推则推，能看则不看，这就是普通人。

所以，中国的社区医生，当然就不看病了，一来就告诉你头疼是个很严重的事，我建议你去三甲吧，推诿患者。所以看到他们推诿，我们政府很着急，然后就给他下任务，一年要走访多少老人，看多少患者，填多少张家庭档案表。填了表才能证明你干了多少活。任务定得太高了，医生转头一想，跑到老人家里填个表，一个小时来回一趟，在办公室里编一个小时15张就填完了。但是，总有些基层医生是有治病救人追求的，是不愿意天天填表的。填表填多了，临床经验就少了，医术水平自然就降低了。所以真正会看病的、患者信任的大夫就不干了，再加上三甲医院盖大楼又挖人，好的社区医生就都走了，留下来的都是不擅长看病，也不会看病的医生了。

“新医改”以来，社区门诊量下降，住院量下降，那么社区在干吗呢？我刚才讲了，在签约，在填表。前段时间我写了一篇文章，说财政真掏钱，社区假干活。结果北京一个社区中心主任立刻给我打电话，说：朱老师你说错了，我们不是假干活，是干假活。他说，干假活比假干活累多了。

2017年年底的新闻告诉大家，5亿人有了家庭医生。前阵子流感以来，大家问家庭医生呢？这一下卫计委只能不好意思地说，合同是真的，服务是不够的。但我说，合同也是假的。“合同是真的”代表什么意思？就是说我们的社区医生也的确上门跟居民签合同了，但没有提供服务。但我们的社区医生也没有上门签合同。大家算算5亿人次签约，多大的工作量，一个医生负责1000人，要上门签约，一家人几口人看完合同再签字，没有一个小时怎么能完成。

有两句话说明了问题的核心。第一句话，形式主义是官僚主义的必然结果。领导安排的任务不好干，量太多，除了形式主义还能怎么办？第二句话，官僚主义是行政主导的必然结果。领导想啥都说了算，工资由他发，工作量由他定，考核由他来完成，他有好多事情了解不到，必然会导致官僚主义。那么这句话的结论就是，要想解决形式主义，必须解决官僚主义。要想解决官僚主义，你就不要搞什么政府全权主导，注意是全权主导。

医患关系差，当然有患者的问题，不讲理，还老医闹。但供方就没有问题了吗？大家扪心自问，咱们的医疗服务，尤其是公立医院的服务态度是不是太差？当然，公立医院的院长和医生都不承认，他们觉得自己不差，还很辛苦。其中最关键的是，大部分的公立医院院长和医生都拒绝承认医疗是服务行业。“你把医疗当服务？你到医院是来享受的吗？我们不是服务员”，这就是公立医院院长和医生的真实心态。我不知道你们觉得奇怪不奇怪，当我在大学里给老师讲、给学生讲的时候，大家都愣了，医疗不是服务行业是什么？除了公立医院以外，大家都天经地义地认为医疗是一种服务。中国的产业分类上，教育、医疗都是服务。但是中国的医生就是不承认医疗是服务。

五、回归医疗本质，改变正在发生

医疗的本质是什么？偶尔是治愈，常常是帮助，永远是安慰。医疗是一个需要帮助和安慰患者的行业。疾病一般分三类：第一类，医生有本事诊断、治愈的，不到三分之一。第二类，自愈性疾病，不需要医生也能治好。但针对这一类疾病，我们也需要医疗服务。感冒就是很典型的例子，感冒是一个自愈性疾病，但是我们会希望医生开点药缓解症状，这就是医疗服务。第三类疾病是神仙也救不活，比如晚期肿瘤患者，那是不是就让患者在家等着呢？不，我们也需要医生帮我们缓解痛苦，缩短受罪的时间。

所以大家会发现，医疗帮助和安慰的成分很多，而帮助和安慰的成分对医疗人员的心态要求是很高的，医疗人员不能高高在上。大家注意，一些医生认为“我们不是服务员”这句话的潜台词是什么？——我们是那么低端的人吗？那下一句就要问了，服务员哪里低端了？老师也是服务人员，教育也是服务行业，我们不低端啊。

一个行业群体性地没有服务心态会导致什么呢？我给大家介绍一部电影《满意不满意》，这个电影是在20世纪60年代前半期拍的，当时中国饭店服务员服务态度特别差，老和顾客吵架，虽然国家经济困难，但为了教育饭店服务员，我们还是专门花钱拍了这么一个电影，希望通过教育能够让他们改善服务态度。但是一直到1976年、1978年，服务态度始终没有得以改善。那么之后他们的服务态度是怎么变好的呢？市场竞争。金融行业、电信行业、零售行业服务态度怎么改好的？都是竞争，给消费者以选择权。现在咱们只有公立医院可以去（好的医生、设备都在公立医院），看病再难再贵你也得去，如果有其他选择就不是这样了。

如何才能让改变发生？坦率地讲，我研究医改12年，之前一直很失望、甚至绝望。公立医院、主管部门都在拒绝承认变革正在发生，你无法叫醒一群装睡的人。但最近几年我越来越乐观了，因为85后、90后成长起来了，这代人的观念不一样，用十九大的话讲，是人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾，人民群众的需求提高了，市场环境变了，你服务态度不改我就要另寻出路了。大家看中国现在出现的问题，一方面，大量的产品积压卖不出去，要去产能，另一方面跑到日本去买马桶盖、买化妆品、药品，跑到香港去买奶粉。这说明什么？中国的老百姓用实际行动告诉你，你的产品如果不满足我的需求，我就会离你而去，我不买你了，你还怎么活。当然可能我们好多公立医院的医生会说，你不来找我你还能找谁？别着急，我们会知道找谁的。

所以，我经常讲，医改最关键的是先选对政策，选对政策以后，走得再慢也会出效果的，不怕慢，就怕错。选错了，大家想一想，2003年开始，一直到2009年，把社区的大夫全部用财政养起来了，愿意看病的大夫都流失了，留下的都不会看病，只会看填表了，我们今天再回过头来，重新把社区积极性调动起来，大家想这难不难？关键是2014年卫生部门也发现出问题了，国家也同意了，2014年取消收支两条线，社区医生不能再拿铁工资了，要搞绩效工资。可是一个月国家就发8000元，怎么搞绩效？这个改革可行吗？不可行，只能说这8000元，你拿着，另外再给你加2000元，那2000元就是鼓励你给老百姓看病的钱，看一个病8块钱，这8块钱你可以分。大家想，这还有多大积极性？关键是这8块钱还不能自己分。因为领导还想，都是铁饭碗，差距别拉大了，拉大了会闹矛盾的，所以差距只有5%。努力一个月，比别人多拿5%。我的建议是财政把这8000元全拿回来，去给老百姓看病，这8000元给老百姓，你找哪个社区医生看病，这8000元就给哪个医生。

所以我要说的话是，方向选错了，再努力也没用。关于医改，咱得先做正确的事，再把事情做对！医改如此，其实人生也是如此。