三、三明医改 VS 宿迁医改

再来，大家都让我谈谈三明。首先，我觉得各地自发的医改探索都是值得鼓励的。因为你不知道哪条路能够闯得通，总得试一试吧。但很遗憾的是，三明医改并没有让老百姓得到什么好处。

从数据看，三明医改之后，均次住院费用增速确实有所下降。但是我们要注意一点，医改8年了，卫生部门到现在宣传医改成绩的时候经常会讲，今年比去年门诊人次增加，今年比去年住院人次增加，反映住院不那么难了，看病不那么难了，看病难有所缓解；今年住院费用增速有所下降，甚至住院费用，平均住院费用绝对额有所下降，说明看病不那么贵了。然后好多人就信了，这个话你去问一个卫生院的院长他会哈哈大笑的。提高人次，降低均次费用这太简单了。简单的讲，你是感冒，我给你写成肺炎，让你办住院，住院人次是不是增加了？原先住院的都是癌症、肿瘤，均次费用是6万元，现在肺炎办成住院最多就花2000元，6万元+2000元，均次费用一除2是不是就下降了？但事实上呢？本来感冒200块钱能够解决的办成住院了，负担是不是增加了？所以，当政府要求控制医院均次费用的时候，医院就用增加人次来应对你。

再看另一数据，2013年，三明市开始推行医改后，城镇职工住院人次急剧上升，而且一直在上升。所以如果你能从均次住院费用讲看病负担有所下降，三明医改成效巨大，那么住院人次有所增加怎么解读呢？三明医改以后，老百姓身体状况越来越差，住院人次明显增加？显然不是这样。

我们再看另外一个地方，与三明做法完全不同的江苏省宿迁市。2003年宿迁开始医改，卖了所有的公立医院，成了中国唯一一个没有一家公立医院的地级市。到现在14个年头了，因为没有公立医院，卫生局也就不偏袒公立医院。所以谁想办医院谁就办医院，它现在成立了230多家医院。一个地级市，500万人口，有200多家医院，全国独此一份。

那么全是民营医院，有这么多民营医院，按有些人的描述，那坑蒙拐骗、诱导住院、过度医疗，应该非常泛滥。但宿迁的数据会让我们大吃一惊。宿迁的城镇职工百人住院人次比三明更低。三明2016年城镇职工每100个人有19.9个人住院，宿迁13个人住院。也就是说它并没有诱导更多的人住院。大家再看一下农民，三明的农民每100个人有15.4个人次住院，宿迁只有12.2，也没有诱导更多的农民住院。大家再看均次住院费用，三明的均次住院费用并不比宿迁明显的低。很有意思的是，宿迁全部是民营医院，而且230家，比同规模的地级市要多100家，应该挣钱抢得一塌糊涂，它怎么既没有诱导更多的人住院，也没有来一个患者就宰个够，让你均次费用高高的，民营医院怎么这么善良？

我们团队去宿迁调研了10多次，宿迁是我全国调研下来看到的唯一一个门诊药占比比住院药占比还低的地区。宿迁的门诊卖药很少，门诊费用很低，明摆着是不赚钱，大家想挂号费本身很低，甚至不要挂号费，再不卖药，宿迁的民营医院靠啥赚钱？所以我就大惑不解地问老板，我说你门诊不卖药，你靠啥赚钱？老板看了我一眼，有点鄙视，门诊流动性如此大，出门就是医院，你门诊要钱要多了别人就会跑的。你注意了吗？他没有说为了公益性我不卖药，他也没有说患者不需要吃药，他担心的是什么？门诊费用太高患者会跑的，因为出门就有其他医院。下一句话他一说我就懂了，他说我门诊主要是吸引患者的，靠住院赚钱。

宿迁还有个数据指标令人吃惊，宿迁患者外流很少，农民外流不到8%，它的公务员，就是城镇职工外流不到14%。大家再看一下三明，公务员外流超过16%，也就是说，宿迁老百姓还挺满意的，到外地看病的也不多。全国农民到县外看病的25%，宿迁只有7.6%。宿迁把老百姓、公务员患者大部分都留下了，费用还不高，诱导需求也不多，为什么？十几次的调研发现，他们靠的就是服务，除了比服务态度，再就是比便宜。老百姓看病便宜了，方便了，他们才能真正有“获得感”。（未完待续）

　四、获得感？社区医生不给力

老百姓获得感不强的第二个原因是什么？社区医生不给力。

以英国为例，英国医疗体制毁誉参半，公立医院效率低，患者多且排队时间长，医生也不是特别认真。但必须承认的是，英国的社区全科大夫特别棒。“全科”这个词其实翻译得不好，给人一种好像什么都会干，但什么都干不好的感觉。美国的翻译比较好，把全科医生称之为PCP，初级诊疗医生，类似于我们过去单位门诊部那个医生，或者农村的村医。

这种大夫是做什么的呢？他们擅长诊断常见病、多发病，对一些专科疾病，他们无法诊断和治疗，只能给出转诊建议。在英国，全科医生承担了80%的门急诊，开出了98%的门诊药品。注意，英国门急诊包括白内障、疝气等小手术。但有些去过英国的人可能会说，英国全科医生要打电话预约，不像我们可以去挂号，随叫随排。话是没错，但这恰恰反映出我们医疗体制设计的一个问题。看病预约有什么好处？医生会判断一下急不急，不急的话，他跟你约几天之后来看。急的话，就建议你走急诊通道。那么，你是愿意花5、6个小时排队看病，还是花5分钟打个预约电话呢？我们有多少患者是因为排队等烦了而跟医生吵架。

需要特别点出的是，英国有80%的全科医生诊所是个人开的诊所，属于私立诊所。我专门就这一问题请教过英国NHS主席。他说我们一直想让这些全科医生成为国家公职人员、领取国家给定薪酬，但他们坚决不同意，他们要靠服务患者赚钱。英国NHS每年把它近80%的医疗费用划拨到全科医生联合会，并提出要求：全科医生治疗自己能治疗的患者，将治疗不了的患者转入医院，并承担一部分转院费用。

大家可以想想NHS这个制度对于全科医生的激励点在哪？能自己治的尽量自己治，治不好的就只能转院，让NHS的钱尽可能地留在自己手里。同时，由于NHS的钱是随着病人走的，如果你的服务不好，患者明年不跟你签约了，NHS就不把这个病人的钱给全科医生了。在更多签约患者、更多NHS费用、更多收入的吸引下，英国全科医生工作的积极性自然大涨。