新冠疫情以来，中国已经完成至少115亿人次的核酸检测。

未来也许更多，正值国家开始大范围建设“15分钟核酸圈”之际，核酸检测从应急到常态，意味着天量的检测量，也意味着数以千亿计的费用——根据东吴证券的测算，所有一、二线城市常态化全员核酸的年成本约为 6700 亿。

如此大规模的核酸检测费用到底由谁支付？一个关乎所有人的公共话题，但从未有人说清楚过。

一位券商宏观分析师上周末撰写的文章给出了一个解释——“常态化核酸费用约80%由医保负担，各级财政仅需支付约20%……以巨额医保’余粮’为缓冲，相当于把80%的财政负担由年内转嫁到未来。”

网友们对核酸检测和与医保报销疑问之间联系的讨论也已发酵了一段时间，正需要一个系统解释的出口。“池子被核酸检测抽干了”，网友们做恍然大悟状。

医保加财政共付，看起来是合乎情理的解释，已有多家媒体和经济学家开始计算3.6万亿医保结余能支持大规模的核酸检测多长时间。

但反转来得如此之快，就在昨天，据《第一财经》报道，国家医保局已向地方发函，函件的由头是南方某省请示可否用医保基金支付大规模人群核酸检测费用，国家医保局回复“不符合现行医保政策规定”，并要求已实行地区立即整改。文件抄送31个省市医保部门。

有医保专家对八点健闻表示，该省的情况并不具有普遍性，“因为它的医保结余很多。”

八点健闻问询多个省市的医保部门人士，他们所在地区和现行的医保政策基本一致——只负担发热门诊患者、住院患者、新冠患者的核酸费用，而大规模人群的核酸检测费用则由财政支付。

不过也有地方迟疑，“我们医保肯定不会支付的，有隔壁的直辖市有来问过我们做法，希望和兄弟省市保持一致。”一位省级医保局职员表示。

医保支付常态化核酸？于法无据

无论从现行的医保政策，还是从疫情防控政策上看，医保都不是大规模核酸检测支付方。

早在2020年，疫情防控的14号文件就划定了各个支付方的责任：核酸检测“应检尽检”所需费用由各地政府承担，“愿检尽检”由企事业单位或个人承担。

《国家医疗保障待遇清单制度》明确规定，应当由公共卫生负担的费用，不在医保支付范围——所谓公共卫生负担是指传染病防控、慢病管理等预防性卫生服务，其经费由财政支出。

这是由基本医保性质与筹资水平共同决定的。

医保是用于参保人患病诊断和治疗的合规报销，以避免或减轻其经济风险。起步晚、盘子小、筹资水平水平较低，3.6万亿结余不算可观。同时老龄化加剧、在职退休比不断下降，部分地区具有穿底风险。

为了防止院感，住院病人、发热门诊的常规核酸筛查首次被纳入医保目录，但也仅限于此，国家医保局从未正式表态由医保来承担大规模核酸费用。

“变形”是从今年的常态化核酸开始的。15分种核酸采样圈、两天一检，高频、高密度、高投入的全员核酸谁来支付？

“医保治病”、“公共卫生防病”，从法理上来讲，财政内的公卫支出无疑是第一选择。

所谓公共卫生支出是指传染病防控、慢病管理等预防性卫生服务。多位卫生法专家表示，新冠肺炎是乙类传染病甲类防控，疫苗、核酸检测理应由财政支出，而只有参保人个体化病变的诊疗费用才能由医保担负。

在动辄上千亿的常态化核酸面前，公卫支出捉襟见肘。2020年我国公共卫生支出为3879亿元，其中还包括了增加160倍的突发公卫应急处理资金。

在巨大的资金缺口面前，一些地方盯上了医保这块“唐僧肉”。但多位卫生法专家表示，这类做法并不合规，医保基金绝大部分是参保人自筹，应当专款专用，不得侵占、挪用和滥用。

少部分医保结余量大的地区，短暂地实行过财政和医保“两头担”。一位卫生法学者告诉八点健闻，地方医保可以在有限范围内设置自己的报销目录，叫停的原因在于医保基金是“救命钱”，用于筛查属于资金的滥用与挪用。

中国政法大学民商经济法学院教授娄宇表示，“此类情况应首先考虑提高报销比例，增加参保患者的获得感，不应当在过度检测中消耗”。

事实上，这不是第一次让步。早在2020年10月，国家医保局答复全国人大代表疫苗接种的咨询时表示，医保还没有能力将支付范围扩大到疫苗等非治疗性的项目。三个月后，财政和医保基金滚存结余共同分摊疫苗接种费用落地。

疫苗接种人数众多，所需费用总额高，公共卫生支出无力承担，出于人道主义关怀，医保承担了其中1200余亿元，娄宇分析道。

事实上，《医疗保障待遇清单制度》也为应急状态留出了一条口子，“遇到对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整”。于是新冠患者的治疗费用得到了妥善的分摊，“医保保大头，财政补贴剩余部分，自始至终是依靠自上而下的决策程序，且并未突破医保范畴”，一位医保专家说。

多位专家提示，动用财政的钱进行支付，要合乎规范。虽然财政预算中的公共卫生经费不够，但地方政府对公卫的应急支出，拥有一部分自由裁量权，其最终都需通过人大预决算。若要对常态化核酸进行责任分摊，需经人大论证审批其合理性后，设立核酸专项资金，而非“拆东墙补西墙”。

财政支付不到位，多家医院自行垫付

从某种意义上来说，大规模的、常态化的核酸检测，是一个全新的事物。

虽然大部分省市沿循医保政策，但面对百亿人次规模的核酸检测这一新生事物，具体在地方执行层面，仍有一些可回转的余地；又因为所耗费的资金庞大，也隐含了巨大的不确定性。

2022年2月，深圳市卫健委的官方公众号“深小卫”发文，以属应检尽检人群的“小王”为例，详细说明了核酸费用的各方承担比例：医保统筹金90%，财政10%。

上文提到的向国家医保局询问的南方某省，一家社区卫生服务中心的员工也告诉八点健闻，他们所承担的大规模的核酸检测的费用是由医保及财政共同支付。

2021年1月，北京市卫健委方面也曾公开表示，“应检尽检”人群检测费用由医保基金和财政共同负担，“愿检尽检”人群中本市参保人部分由医保报销。

一北京社区卫生中心员工告诉八点健闻，“今年常态化大规模之后，又提出还是由财政来支付”。

不过，实际上，由于各地财政吃紧，不少医疗机构和第三方医学实验室反映，财政付款的流程极为漫长。

“今年到现在为止，没有明说给多少。”北方一个县医院的院长说，“去年结过一些，但没有按标准价格100%给，都是打折给的。今年的核酸检测还没有结，因为各地财政都很紧张。”

他还透露，他们医院购买了45万人份的核酸检测试剂，都是由医院自行垫付，隔壁的县医院被拖欠了2000万元大规模核酸费用。

“我们这里是五月开始的常态化核酸检测，核酸点也建起来了，但去年对重点人群检测的试剂和经费，目前还没有补过。”另一家北方三甲医院的医生说。

在上海，一位从业者告诉八点健闻，截止目前，本轮上海疫情中，第三方检测机构的核酸检测费用很多都尚未结算，且相关的结算价格目前仍尚未明确。

“只有住院病人核酸检测的一部分由医保报销，但其实这是很少一部分，大部分是应检尽检的。本来说是财政出，但都没给，都由我们给病人垫付。这是医疗机构最大的负担。”另一名北方妇产医院的医务人员说。

据八点健闻了解，在各地执行中，无论大规模核酸费用最终是由财政还是医保支付，都不会包括医护的人力成本，这部分由医疗机构自行承担。

面对即将“来袭”的大规模常态化核酸，比起网友们所担心的“医保池子被抽干”，医疗机构之负担，也许是更现实的问题。

韦晓宁、严胜男、于焕焕、李琳｜撰稿

徐卓君｜责编