清华大学法学院教授、清华大学法学院卫生法研究中心主任

目前，中国已经基本建立了全民覆盖的三大基本医疗保险制度，为确保医疗服务的公平性和可及性，使人人享有基本医疗服务，“三保合一”已经势在必行。与此同时，基本医疗保险管理制度的弊端也日渐凸显，迫切需要针对深层体制上的根本性问题，通过顶层设计，对当前基本医疗保险制度进行根本性的改革。

当前中国基本医疗保险管理制度存在的问题主要有：

一、管理分散，不同部门各自为政。当前中国存在两大医保管理部门，即人社部和卫计委。二元结构的基本医保管理体制，滋生出种种问题。首先，人为地分割了基本医疗保险资金池，不利于发挥基本医疗保险“互助共济”的作用。其次，机构设置重复，无谓地增加了行政成本。在二元的基本医保管理体制下，人社部和卫计委各自设置一套医保管理机构，建立各自的管理信息系统，安排相应的办公人员和经费，加重了政府的行政负担，不符合中国当前政府机构改革的理念。其三，二元管理体制还带来重复参保或制度壁垒现象，不必要地增加了管理的难度和复杂性，导致医保普惠性和制度衔接性差。其四，由于不同地区的城镇居民和新农合的保险待遇不同，人为造成了城乡之间的制度性歧视。最后，二元制使得主管部门陷入部门争执的怪圈，不自觉地模糊了医疗卫生事业为人民健康服务的根本宗旨。

二、管办不分，监管力度不够。依照中国现行基本医保管理体制，无论是人社部还是卫计委，作为医保行政管理部门，既负责制定医保管理的法规和政策，又负责实施、操作、经办，这种“管办不分”“自我监管”的局面导致中国医保监管存在两大问题。一是医保行政管理部门权力高度集中，导致内部监督动力不足和制约机制不健全，导致医保的管理和运作难以按照医疗服务的规律，实现规范化和科学化；二是难以摆脱狭隘的部门利益，难以形成跨部门、跨地域和跨不同类别公民的统一医保体系；三是外部的社会监督难以形成，排除了社会力量参与医保运作的管理，导致行政垄断，压制了市场动力；同时，由于主管部门运作不透明和官僚化，医保信息公开制度不健全，导致外部监督根本无法形成，无法发挥全社会共同参与、共同治理的作用。四是行政管办，导致医保以政府指令为驱动，而非以医疗服务的需求为导向，导致医保脱离了保险专业化的基本要求，医保费用浪费和管理不善。

三、专业人员缺乏，专业能力不足。这主要体现在四个方面：

（一）专业人员数量少。面对基本医疗保险全民覆盖和参保人数庞大的现状，现行医保管理部门囿于编制等因素限制，无法有效满足日益多样化的群众医保需求；

（二）专业能力不足。现有医保管理部门的多数人员都是从一般性行政公务员转调而来，其招聘很难兼顾到医保专业人员（医师、职业经理人、律师、会计师等）的特殊专业素质，从而导致专业能力不足。领导意志和行政考核标准的变化进一步带来“唯上”和“随意性”的管理，抹杀了医保的专业特性，直接冲击了医保的公平性和可持续性。

（三）管理体制落后，系统平台建设不力。部门和条块分割下的医保管理部门缺乏科学管理的动力，管理系统落后或者互相不兼容，给患者的参保和报销带来不便；“只听打雷而不见下雨”的现状进一步阻碍了硬件投入和制度健全的动力。

（四）监管不力。由于医保主管部门对医保行业缺乏深入了解，行政化经营，缺乏有效监管，从而难以专业化地经营医保资金，导致以上级指示为指引导向的官营模式，即所谓“总额控制”，只要医保支付上半年多了，下半年就要控费，主管部门就制定指标限支出；而一旦上级说不能以积累多少为考核目标，又会“大撒把”式地支出；造成中国医保运行忽左忽右，缺乏科学性，极不利于医保的可持续性发展。这种监管和管理手段与医疗服务“按需求提供”的科学要求差之甚远。