曾轰动全台的新北市首例幼童冠病死亡案例“恩恩案”调查结果出炉，台湾监察院认为，这起案件属政府失灵，台湾中央、地方政府都难卸责，因此提案纠正台湾卫生福利部与新北市政府，促请相关机构检讨缺失，强化儿童紧急医疗应变措施。

综合台湾《联合报》和中央社报道，台湾监察院委员赵永清、苏丽琼、叶大华星期二（12月27日）在“恩恩案”调查结果出炉后召开记者会就案件进行说明。

主查监委赵永清说，台湾卫福部疾病管制署在事发当时实施的感染管制措施，都是为成人设计，没有考量到儿童的特殊情况，缺乏弹性；同属政府机关的台湾消防署在这方面就有较好的应变机制，因此卫福部显有违失。

赵永清指出，恩恩家属在案发当天，两度拨打1922防疫专线，表明小孩情况危急、联系新北市卫生单位困难，请求协助送医。然而，防疫专线未能明确传递卫福部“紧急避难外出不罚”、“情况危急得自行就医”讯息，也没发挥协助联系卫生机关处理功效，客服中心时隔两个半小时才通知相关单位，主管机关难辞督导不周之责。

针对新北市政府违失部分，赵永清说，新北市消防局未配合修正后的新北市消防应变指引，且其所属的防疫派遣中心也没发挥判断轻重症分流的功能；消防局虽无意延宕，但疏于修正处理流程图、教育训练不足，导致虽设有防疫派遣中心，但名过其实。

苏丽琼批评，在恩恩案之前，派遣中心只接受卫生局指定个案，根本不接受民众进案，离外界所想像的“派遣中心”差距甚大。叶大华说，全案难以区分哪个机关责任较大，但比较大的问题确实是在卫生、消防单位间的横向联系效能不彰。

赵永清指出，恩恩案情况危急，但检视录音译文后发现，新北市消防局与家属间之往来通话及消防局与卫生局间之往来通话，联系处理过程中竟有六通电话一再重复病例的姓名、出生年月日、身分证字号、地址等个资，显示行政效能不彰。

赵永清说，全案在就医的过程，要经过约10个关卡，每个关卡若耽误个一、两分钟，就造成了“延误81分钟”的憾事。但此案对台湾医疗带来诸多正面影响，促使卫福部亡羊补牢，修正放宽紧急自行就医条件、明订儿童重症警讯症状、制定临床治疗准则、开设学龄前儿童就医绿色通道等改善措施，保护许多儿童生命，站在这角度，“恩恩小朋友是天使”。

今年4月新北市中和区2岁童“恩恩”感染冠病后离世，家属质疑延误送医。时任民主进步党新北市议员张志豪、何博文今年6月向监察院陈情，监察委员赵永清、叶大华立案调查“恩恩案”。

经过调查后，监察院社会福利及卫生环境委员会、内政及族群委员会联席会议于12月21日通过“恩恩罹患新冠肺炎紧急送医案”调查报告，决定纠正卫生福利部、新北市政府。