中美临床试验结果不同源于标准不同

美国杜克大学医学中心教授埃里克·彼得森认为，中国的研究入组人数太少，不过如果瑞德西韦是特效药，也应该在此研究中显示出来。斯坦福大学全球卫生专家米歇尔·巴里表示，中国研究有样本不足的缺陷，不过如果在研究中使用高剂量或更早给药，可能会有不一样的结果。

曹彬等人在论文中也提出，由于入组患者不足，研究未达到预设的样本量，导致统计把握度不足。为了更好地了解瑞德西韦是否能提供显著的临床疗效，需要更多来自正在进行的临床试验的证据。

英国爱丁堡大学医学统计学教授、临床研究中心主任约翰·诺里同日在《柳叶刀》上对曹彬等人的研究发表评论指出，该试验双盲、安慰剂对照、多中心、随机的研究设计良好，且试验执行得较好。但试验提前结束，导致研究支持力度不足，无法给出确定性的结论。“既不能确认瑞德西韦至少能产生一定的临床受益，也无法排除瑞德西韦的有效性。”

对于这些相互矛盾的结果，《科学》杂志认为，无论是由于设计还是试验中止原因，目前发表的研究都没有NIAID的这项研究更有说服力，中国的研究因为缺乏足够的新入组受试者而不能对药物进行恰当评估。不过，美国NIAID的这项研究能否将药物的疗效与其对病毒的直接作用联系起来还有待观察。

“尽管公众会觉得中美双方的临床试验产生了不同的结果，但我个人认为它们基本是一致的，并且我对美国NIAID提供的结果不觉得意外。总的来说，瑞德西韦并不是一种特效药。”清华大学药学院院长、全球健康药物研发中心主任丁胜告诉《中国新闻周刊》，这一点，可以从双方的研究中，受试者死亡率均无产生明显改变可以看出。他进一步解释说，对于试验结果的解读是基于附加条件的，任何一种药物所谓的临床效果并不是一个绝对的判断，其影响因素包括如何定义临床终点、如何选择入组人群定义等等。

曹彬在接受媒体采访时也强调，他们的研究与NIAID的研究两者在本质上是不同的，原因是评价指标的差异，比如，NIAID将住院无需吸氧即可作为康复标准之一，这个标准则不适用于中国。曹彬认为，“我们的结局评价是一个综合指标，打个比方就像考大学要看综合表现一样，更全面、更充分。”

中日友好医院呼吸与危重症医学科医师王业明是该研究的第一作者，他告诉《中国新闻周刊》，重症呼吸道病毒感染性疾病的结局评价，一直以来没有达成共识。病死率是个硬指标，大家都承认，但是重症呼吸道病毒感染患者病死率不高，新冠肺炎也是如此，所以不太适用；患者临床症状缓解一般是轻症患者才采用的终点。在病死率没那么高但需要入院的人群中，尽管美国FDA建议主要终点应该包括症状、体征、住院时间、临床恢复时间，呼吸支持和病死率多个方面的复合终点，但结局指标到目前为止都没有统一。

在入组标准上，比如，中国试验要求入组患者出现症状12天内，且30天内未接受其他试验性药物治疗，美国国立卫生研究院则对此无要求。丁胜说，病人入组时间越晚，病毒感染之后自行复制会引起越多的下游机体产生免疫反应，病情就会越复杂。因此，单一地去阻断病毒复制，药物的作用可能发挥得越小。

关于中国临床试验对受试者的要求是否严苛，王业明解释说，他们最早第一篇发表在《柳叶刀》新冠肺炎的论文及后续的研究均显示，患者从发病到加重为重症或危重症大概在10～12天左右，因此设置12天是合理的，是希望让患者及早使用抗病毒药物。在3月12日后，他们无法招募到合适受试者。当时，武汉较多患者已处于恢复期，即使放开时间限制，也难以扩大入组，这将对药物临床试验的结果评价造成困难。

针对排除其他抗病毒药物的患者，王业明澄清说，他们只是排除参加其他药物临床试验的患者，并不排除接受标准治疗但未参加其他临床试验项目的受试者。同一个患者不能同时参加两个临床试验。

“总的来说，在‘老药新用’方面，目前还未找到特别有效的方法。瑞德西韦的情况也基本如此，毕竟老药不是针对性开发的药物。”丁胜说，接下来将有越来越多关于瑞德西韦临床研究的结果发布，这些结果能够帮助我们了解如何更好地去认知这种药物，包括在细分人群中的有效性，是否可以和其他药物组合使用等等。

比如，尽管没有明显疗效，但是曹彬等人的文章也发现，对于发病在 10天及以内的患者，瑞德西韦组的临床起效时间表现要优于安慰剂组。王业明等人撰文指出，试验结果虽未显示瑞德西韦在新冠肺炎治疗中预期的疗效，但在早期治疗和联合其他抗病毒药物治疗中仍可能有其潜在价值，有待进一步研究探讨。

“为了应对这个疾病，药物达到这种水平的疗效不能够满足新冠疾病治疗的最迫切的需求，去找到更优异的、更有针对性的药物，依然是必须的。”丁胜说。