新冠病毒排毒时间颠覆专家想象？详述死亡风险因素(2)

二聚体在体内的升高是预示新冠肺炎患者预后不良的另一因素。D-二聚体与凝血功能相关，D-二聚体浓度升高预示着血栓类疾病的风险，可能引起心肌梗死或脑血管疾病。

心脏损伤在患者中比较普遍。新冠病毒的受体ACE2（血管紧张素转换酶2）在心肌细胞和血管内皮细胞上表达。因此，至少在理论上，该病毒可能直接累及心脏。曹彬团队发现，191名患者中，约90%的肺炎住院患者凝血活性增加，一半的死亡患者心肌肌钙蛋白增加，提示心肌损伤。文章称，金银潭医院一例53岁女性新冠肺炎患者尸检发现急性心肌梗死，，D-二聚体浓度升高为其显著特征。此前华中科技大学胡波团队的研究也证实导致重症患者脑卒中可能与D-二聚体的升高有关。（详见财新网“学者指新冠病毒损伤神经系统重症患者面临高风险”）

此次研究还发现，相对出院患者，死亡患者淋巴细胞计数较低，在住院期间严重减少直到患者死亡。此外，死亡患者体内的肌钙蛋白、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶、和IL-6等多个指标明显升高，并随疾病恶化而增加。

曹彬在研究中称，以上临床特征预示着新冠病人的预后不良和死亡风险。临床医生应及早判断，进行相关治疗。

详细报告新冠病人发病到临床结局全程

曹彬团队还详细研究了191名患者从发病到出院或死亡的整个临床过程。

191名患者发病至出院的中位时间为22天，而死亡的中位时间为18.5天。入院时，分别有94%和79%的患者出现发烧和咳嗽。其次，23%的患者出现肌肉酸痛，15%的患者出现疲劳。报告恶心、呕吐或腹泻的患者相对较少，不足5%。

值得注意的是，40%的患者出现了淋巴细胞减少的症状。在出院患者中，淋巴细胞计数在发病后第7天最低，在住院期间有所改善，而死亡患者将出现严重的淋巴细胞减少直到患者死亡。

研究显示，59%的患者可能在发病第9天出现脓毒症。紧随其后的是呼吸窘迫，约为12天。第15天左右，患者可能出现急性心脏损伤和急性肾损伤。第17天，部分患者会出现继发感染。

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图：COVID-19住院患者的主要症状和结局的临床病程以及病毒排毒的时间

随着病程发展，部分患者的症状减轻，部分患者的死亡风险却大大提高。半数死亡患者经历了继发感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫、心力衰竭和感染性休克。死亡患者的并发症发生率高于出院患者。曹彬团队研究证实，患者从发病至有创机械通气的中位时间为14.5天，接受有创机械通气的患者从呼吸困难到插管的中位时间为10天。在191例患者中，32例采用创机械通气，仅有1例存活。而人工肺（ECMO）用于3例患者，无一存活。

出院患者中，从发病到呼吸困难的中位时间和死亡患者相似，持续13天左右。此外，发烧中位持续时间为12天，咳嗽持续19天，45%的出院患者在出院时仍有咳嗽。出院患者出现继发性感染、急性肾损伤、急性心脏损伤仅各1例。

文章也承认了研究的不足。由于是回顾性研究设计，并非所有患者的各项指标均做了实验室检查，包括乳酸脱氢酶，IL-6和血清铁蛋白。因此，这些指标导致患者死亡的作用可能被低估。此外。该研究队列是一个重症、危重症病人的高度选择性队列，研究中的病死率并不能反映新冠肺炎死亡率。病毒排毒持续时间也可能受标本采集的频率和“假阴性”影响，对病毒的载量亦缺乏检测手段。