来源：明报

作者：龙振邦、赵晞扬、薛达、袁国勇

新型冠状病毒疫情持续了差不多一年，经过全球各地科研人员的努力，今年冬季终于可以开始接种疫苗。而本港亦准备开展大型接种计划，期望于未来数月，广泛接种高效疫苗。透过增加港人之群体免疫力，预计能阻新冠病毒进一步蔓延，借此减少感染及死亡个案，并纾缓公营医疗系统及隔离检疫措施的压力，减轻政府财政负担。疫疠威胁渐解，届时能逐步放宽社交距离措施，重新开放关口，让市民恢复对外商旅活动，重振经济，回复正常。

群体免疫最后一环 清零或持续清零的关键在于边境防控及社区堵截，惟边境控制难以滴水不漏，因为有约2.5%至5%个案的潜伏期逾14天。另外，社区内的防控堵截亦有困难，因无症状感染者能于社区播毒，即使有病征的求诊者愿意做检测，也可以因采样欠佳或测试本身的限制而出现假阴性。而社交距离及高危控制点防控措施未能完全严格落实执行，故开展全民疫苗接种计划刻不容缓。接种计划必须以迅速、广泛、公开、自由选择为目标。所有资讯均须透明公开，以获取公众信心。同时应尊重市民意愿，予以自由选择的机会。如此接种计划才能成功，使防疫更持久、更有效阻截病毒扩散，尽早结束大流行。

承认局限面对未知 虽然全球皆为疫苗到临而感到非常鼓舞，惟大众须知新型冠状病毒疫苗从未于非实验环境大规模接种。本港预先采购的3款疫苗中，有两款所应用的科技平台乃新技术，从未在大型疫苗接种计划使用。故批准紧急使用，必须以同行评审（peer reviewed）国际医学期刊刊登的数据作为基础，获得药监管当局紧急使用许可，并遵从国际标准及持续监察疫苗安全、效力及品质。

前期动物实验显示3只疫苗均能诱发适量中和抗体（neutralizing antibody），防止接种者出现有病征感染或严重并发症；但未必能阻止无症状感染，减灭上呼吸道释放病毒（viral shedding），因而仍然可能感染其他人。疫苗保护时限、加强剂的数量及相隔时间，尚待考证。

疫苗含微量残余化学物或稳定剂，有可能引起过敏反应。净化过程已将剩余物减至最少，但注射前必须问清楚接种者的过敏史，所有疫苗接种中心必须有急救设备和训练有素的人员。可能尚有其他较罕见及严重的不良反应，未必于注射1万人次的实验研究阶段出现；但在大型社区接种计划，上百万人次接种后才有机会出现。其他严重的副作用，一般指自身免疫炎症反应，如横贯性脊髓炎（transverse myelitis）、吉巴氏综合症（Guillain-Barré Syndrome）等，通常于接种后6星期内出现，但属极罕及无法预计。

天然感染后，黏膜层会出现抗体，形成黏膜免疫力（mucosal immunity）。疫苗注射的黏膜免疫力较弱，而再感染后会否出现疫苗无效的变种病毒（vaccine resistant mutant）属未知之数。

预购疫苗数据分析

到达第三期临床研究阶段的新冠疫苗现时约有18只，大部分疫苗试验品于动物测试，第一、二期测试均能诱发免疫反应。数据经卫生防护中心科学委员会审视，政府听取意见后预先采购比本港人口数量多两倍之疫苗。包括：

．CoronaVac（科兴控股(香港)有限公司研发之灭活疫苗）；

．AZD1222（阿斯利康(AstraZeneca)／牛津大学所研发之病毒载体疫苗）；

．Tozinameran BNT162b2（复星医药／德国药厂BioNTech (mRNA核酸疫苗)）。

CoronaVac内含灭活全病毒，包括抗原及病毒其他部分，如棘突蛋白（S-蛋白）、封套蛋白、膜蛋白、核壳蛋白（N-蛋白）、病毒RNA以及氢氧化铝（aluminium hydroxide）等佐剂。其详细成分尚未公布，但一般灭活疫苗内多数含微量细胞培养原材料（如细胞残余）、用来灭活的化学物（如beta-propiolactone）及稳定剂。注射灭活全病毒疫苗后，体内的树突细胞及巨噬细胞会将病毒抗原带到淋巴细胞，通过刺激Th2免疫反应，制造大量针对棘突蛋白的中和抗体，及针对病毒其他蛋白的非中和抗体（non-neutralizing antibody）。

AZD1222以无复制能力的黑猩猩腺病毒作为载体，插入新型冠状病毒基因（其中包括棘突蛋白及其他抗原蛋白）。即使净化过程非常彻底，仍会有微量细胞培养原材料（如细胞残余），用来溶解病毒的化学物（如Triton 100）及稳定剂。疫苗注射入体内后，载体病毒会感染人类细胞，但该病毒感染后不能复制，也不致病。被感染细胞会制造棘突蛋白，体内的树突细胞遇到抗原（棘突蛋白）后会出现Th1免疫反应，继而制造针对棘突蛋白的中和抗体、CD4细胞介导免疫反应（cell mediated immunity ）、CD8细胞毒性T淋巴细胞免疫反应（cytotoxic CD8 lymphocyte response）。同时也会制造针对腺病毒其他成分的抗体及淋巴细胞免疫反应。

Tozinameran BNT162b2含经基因改造过的棘突蛋白核酸段（mRNA），该mRNA由脂质纳米粒包裹（直径为0.1微米），以助mRNA进入接种者细胞内。细胞其后会利用mRNA制造棘突蛋白，刺激接种者体内之Th1免疫反应，制造针对棘突蛋白之中和抗体、CD4细胞介导免疫反应、CD8细胞毒性T淋巴细胞免疫反应。经过净化过程，疫苗中仍会含微量剩余酵素蛋白、双链RNA以及核苷三磷酸（unused nucleoside triphosphates），但此疫苗应不含动物产品。最近有报道指疫苗内用来包裹RNA之聚乙二醇（polyethylene glycol, PEG）或可引致过敏反应。

现时并无研究同时比较3只疫苗，而各疫苗之第三期临床研究方法有异，故难以直接比较各疫苗诱发免疫力的效果，但3只疫苗的临床保护效力均高于世卫最低要求的50%。AZD1222的最佳剂量仍未清楚，需要重做临床研究来确定。初步数据显示，首剂注射较低剂量者，其临床保护效力达90%。反而首剂注射正常剂量者，其临床保护效力却只有70.4%。Tozinameran BNT162b2的整体临床保护效力为95%，16岁至75岁的临床保护效力超过90%。CoronaVac第三期临床研究结果仍未正式于国际医学期刊刊登，故暂时无数据可以用作比较。

论疫苗技术平台，灭活疫苗技术历史悠久，其临床保护也有往绩可寻，并且安全可靠。沿用多年的小儿麻痹疫苗、疯狗症疫苗及甲型肝炎疫苗，均以此技术制造。接种疫苗后，中和抗体量会随时间下降，但此现象亦可于其他技术平台出现。有忧虑指注射疫苗后，如果感染病毒，可能会出现抗体依赖免疫增强反应（Antibody dependent enhancement）。此现象理论上有可能于中和抗体量随时间下降的时候出现，但其实这种可能性既可能发生在自然感染，也可能是在遇到疫苗耐药性病毒时发生的。

腺病毒载体技术曾经用于研发伊波拉疫苗以控制非洲疫情，但从未被广泛使用过。mRNA技术平台乃全新技术，暂时无后市场（post-marketing）经验或数据可参考。

三只疫苗的副作用均属轻微。约3.3%注射CoronaVac疫苗后发烧，较AZD1222（18%）及Tozinameran BNT162b2（14.2%）为低。CoronaVac的其他副作用亦较另外两只疫苗少。

于7174名AZD1222接种者中，有两宗横贯性脊髓炎个案。其中有一名病人后来证实本身乃多发性硬化症（undiagnosed multiple sclerosis）患者。至截稿时，AZD1222仍未取得药监管当局紧急使用许可。最近英美分别报告了数宗注射Tozinameran BNT162b2后出现过敏反应，其临床征状为皮疹及喘鸣，估计有可能因为聚乙二醇而引起。

暂时无资料支持可交替使用疫苗，并会使监察副作用出现混乱情况，故现时不建议。刚感染者须待康复后4至6星期后再决定打一剂，而理论上该注射属加强剂，但要搜集更多数据来分析。现时亦无证据显示刚打完疫苗之后，在短期（几天到4周）内被感染，会影响病情，因有中和抗体，故很大机会可以使病征更轻微。

品质监控信心之本

有关当局为确保疫苗品质，需要GMP认可。接受疫苗的国家／地区亦可抽查每个批次数剂。可考虑以次世代基因排序法（Next generation sequencing）检验CoronaVac及AZD1222，确保免受外来病毒（adventitious viruses）、具复制能力的病毒及支原体污染。能以电子显微镜来确保棘突蛋白的数目、灭活病毒的完整性或腺病毒之外壳形状。检测残余化学物、RNA分解物或病毒蛋白，可以用高效液相色谱法（High performance chromatography）、质谱仪（mass spectrometry）或胶体电泳分析（protein gel electrophoresis）等方法。以细菌内毒素检测（endotoxin assay）及细菌培养去确保疫苗的无菌状态。

快打尽打刻不容缓

经紧急立法后，由卫生署监督及批准紧急使用获国际药物规管机构认可及符合安全标准的疫苗。同时可于疫苗注射中心、医院及诊所预备好合规格的冷藏设施、急救工具，及预早统筹调派合资格医护人手，为市民接种疫苗。健康部门可用电子纪录，记录疫苗接种日期及持续监测不良反应，定期公布每个批次抽样的化学及微生物检测结果，去增加公众信心。尽早开始公众教育计划，确保所有疫苗资讯公开透明，而接种疫苗必须是出于自愿及免费。

接种完疫苗后出现疾病或死亡个案，未必与疫苗有直接关系。以面瘫（贝尔氏麻痹症，Bell's palsy）为例，在美国3.8万接种者出现4宗（约每10万人有11宗），但在美国每年约10万人便有15至20宗病例，其因果关系未曾确立。倘遇任何事故，须深入调查及尽快公布，以释除公众疑虑。

就现有第二及第三期临床研究数据而言，CoronaVac的第一二期临床研究数据，在众多疫苗中似乎最安全，副作用最少，长者及长期病患者均能接受注射。但其诱发中和抗体及细胞介导免疫反应之能力较弱，故预计保护时间较短，但可以加强剂去补救中和抗体随时间下降的问题。CoronaVac第三期临床研究结果仍待正式发表，须有同行评审之国际医学期刊刊登数据后，再分析临床保护效力及安全数据，方可正式决定使用。

Tozinameran BNT162b2的临床保护效果较佳，亦相对安全。其化学成分简单，实验室做品质保证分析较易。

现时预先采购的3款疫苗中，Tozinameran BNT162b2及CoronaVac（仍待第三期临床研究结果正式发表）应为两款先行采用之疫苗。

对医护人员、长者、长期病患者、边境管制人员及高危职业，应该给予机会优先注射疫苗。

AZD1222第三期临床研究剂问题，需静候其重做研究的结果，并且要小心监督其副作用。尚有两宗横贯性脊髓炎之疑虑，要较长时间看清其副作用。过敏病史也有机会影响疫苗的选择。食物、药物及化妆品均有PEG，但PEG过敏非常罕见。怀疑PEG过敏者，可以研究以皮肤致敏原测试，去助有过敏史者选择疫苗（见皮肤测试照片；注8）。

病毒不停变种，是否需要如流感疫苗般每年改变疫苗株仍属未知之数。疫苗接种必须尽快开始，而防疫措施须维持并行一段时间，包括尽检轻微病征者、迅速严谨追踪及检疫隔离、全民戴口罩及遵从社区隔离措施等，去防止社区扩散，并严守边境以防输入，不能松懈。到疫情进一步缓解，疫苗覆盖率足够，才可逐步放松。